[별지1호] 보조금 부정수급, 부패행위, 공공기관 갑질 피해 신고서 (신고자 → 교육진흥원 제출용)

신고서
신고사항 접수일자			신고사항 접수번호					신고사항 처리기간
신고자	이름	※ 익명 제보는 조사 및 수사 의뢰 등이 어려운 바, 기명 신고를 부탁드립니다.		생년월일			※생년월일만 기재하여 신고서 제출 ※주민등록번호 뒷자리의 경우, 진흥원에서 별도요청 시 기재(수사의뢰 등 작성사유발생 건에 한해 요청 예정)
	주소
	연락처	· 유선(또는 휴대번호): · 이메일:		소속
피신고자	이름
	소속			주소		※사업장 공식 주소 기재(알고 있는 경우) ※개인주소는 필요시 진흥원에서 별도 요청 예정
	직위	※알고 있는 경우		연락처		※사업장 공식 연락처 기재(알고 있는 경우) ※개인연락처는 필요시 진흥원에서 별도 요청 예정
신고내용	□ 부패행위·행동강령 위반 등 □ 보조금 부정수급 □ 공공기관 갑질피해
	※사업명 및 사업연도 등 기재 필수 ※육하원칙에 의거하여 신고내용 기술, 관련 증거서류 제시
신분공개 동의여부	1. 한국문화예술교육진흥원 조사 ․ 확인과정 앞으로 귀하의 상담 또는 신고사건에 대하여 우리 기관에서 조사ㆍ확인하는 과정에서 별도의 통지 없이 귀하의 인적사항 또는 신고 내용 관련정보를 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사(이행)기관 조사과정 귀하의 신고사건이 조사기관에 이첩되는 경우, 조사기관의 감사 ․ 수사 또는 조사과정, 신고자 보호 신청 및 포상 등에 있어서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? 이에 부동의 하시는 경우에는 귀하의 인적사항을 제외하여 이첩하게 됩니다. [ ] 동의 [ ] 부동의
타기관 신고 및 쟁송 여부 등	[ ] 감사원, 수사기관, 해당 기관의 감독기관 등에 신고사실 있음 (신고기관 : 신고일 : 조치결과 : ) [ ] 민사․형사․행정소송 또는 행정심판 및 이에 준하는 절차 진행 중 ( )
기타사항	[ ] 교육진흥원의 신고절차, 보호‧포상제도 등 안내사항을 확인하였음 [ ] 교육진흥원의 신고처리 이첩 및 종결사유를 확인하였음
위와 같이 피신고자에 대하여 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명)
※신고자는 본인 서명(또는 인) 포함하여 제출하여 주시기 바랍니다. - 문의 및 상담/신고처 : 진흥원 온라인 신고센터 (legaloffice@arte.or.kr) ※진흥원은 신고내역 접수 및 처리(사실확인 및 조사, 수사의뢰, 이첩 등)를 위해, 신고자에게 추가 인적정보 및 자료 등을 요청할 수 있습니다.

[별지2호] 개인정보 활용동의서 등(신고자 → 교육진흥원 제출용)

개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

⌜신고서⌟ 및 증거 자료와 관련하여 ⌜개인정보보호법⌟ 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제공 하고자 합니다.

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 생년월일, 소속, 연락처(이메일, 유선번호, 휴대번호), 직위 등 ‘신고서 및 증거 자료’ 내 개인정보 일체	신고 상담·처리, 내부 조사·조치·관리, 보호 및 보상(포상)처리 등 일체사항	신고상담 : 10년 신고처리 등 일체 : 영구

※ 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 위 제공은 신고내역 접수 및 처리 등에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우, 신고 상담·처리가 불가할 수 있음을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

개인정보의 제3자 제공 동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공하는 항목	이용·보유기간
국민권익위원회, 감사원, 수사기관, 기타 관련기관 등 (정부부처, 공공기관, 공직유관단체 등)	신고 상담·처리, 보호·보상(포상)처리, 신고내용 확인·조사·조치처리 등 일체 사항	신고서, 증거 자료 내 개인정보 일체	제공받는 기관의 관련 법령, 운영 지침 등에 따름

※ 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 신고 상담·처리가 불가할 수 있음을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인은 위와 같은 『개인정보의 수집 · 이용 · 제공 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20   년      월      일

성   명 :                  (인 또는 서명)

한국문화예술교육진흥원 귀하

※진흥원은 신고내역 접수 및 처리(사실확인 및 조사, 수사의뢰, 이첩 등)를 위해, 신고자에게 고

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수 있습니다.